Prostate
: quand la « prévention » fait des désastres
On en a très peu parlé en France, mais une étude
fracassante a été publiée l'année dernière dans le British Medical
Journal (BMJ) mettant en cause les
dosages sanguins PSA, ces tests pour détecter les problèmes de prostate. (1)
Cette étude a été suivie par une campagne médiatique
exigeant la fin des campagnes massives de dépistage du cancer de la prostate
par dosage PSA. La campagne a culminé avec un splendide article paru dans le New York Times du 3 mars 2010, signé du Docteur Richard Ablin, qui
n'est autre que le découvreur du PSA en 1970 !
Le Dr Ablin attaque frontalement l'idéologie du
« tout prévention », qui encourage les hommes, y compris ceux qui
sont en parfaite santé, à faire ces tests qui risquent de les attirer dans un
engrenage d'examens dangereux, coûteux, et de traitements inutiles, mais aux
effets potentiellement catastrophiques.
En France, c'est à peine si de lointains échos de
cette étude (il est vrai publiée en anglais...) nous sont arrivés. Les dosages
de PSA continuent à leur rythme industriel. Chaque année, des centaines de
milliers d'hommes continuent à être inutilement inquiétés. Beaucoup doivent
subir de douloureuses biopsies, et parfois même subir de très douloureuses
ablations de la prostate, alors que cela était inutile.
C'est donc la moindre des choses que les lecteurs de S&N soient
informés objectivement des enjeux autour des problèmes de prostate.
PSA et prostate
PSA signifie Prostate-specific Antigen »,
soit, en français, « antigène prostatique spécifique ». C'est un
enzyme qui est synthétisé par les cellules de la prostate, et dont la
production s'accélère lorsque ces cellules sont malades ou cancéreuses.
La prostate est une glande qui se trouve sous la
vessie des hommes, et qui sert à fabriquer le liquide séminal. On retrouve donc
une augmentation du taux de PSA dans le liquide séminal quand les cellules de
leur prostate sont malades. Et comme une partie du PSA s'échappe des canaux de
la prostate et rejoint la circulation sanguine, les problèmes de prostate
font aussi monter le taux de PSA dans le sang. D'où la possibilité de faire un
dosage de PSA avec une simple prise de sang.
Et de fait, les taux de PSA tendent à s'élever chez
les hommes présentant une hypertrophie bénigne de la prostate (adénome de
la prostate, cette fameuse maladie qui oblige les hommes à se lever la nuit
pour aller aux toilettes), et chez ceux qui ont le cancer de la prostate. Le
niveau de PSA sanguin est également un bon indicateur du volume de la prostate.
L'idéologie de la
« prévention »
De là à en déduire qu'il suffit de faire passer ces
tests à tous les hommes pour être en mesure de « soigner » leurs
problèmes de prostate à un stade précoce, il n'y avait qu'un pas que la
profession médicale et l'industrie pharmaceutique ont sauté à pieds joints.
L'idée paraît frappée au coin du bon sens : comme un
incendie de forêt, une maladie se combattrait d'autant mieux qu'elle serait traitée
à un stade précoce. Malheureusement, comme souvent dans la vie, les choses se
révèlent ne pas être aussi simples que ça. Les tests ne sont jamais sûrs à 100
%. Et ils peuvent parfois détecter des « problèmes » qui n'en sont
pas réellement. Les mammographies, par exemple, vont inévitablement détecter
des cellules cancéreuses qui n'auraient jamais compromis la qualité de vie ou
la longévité de la femme concernée. Chez les hommes, le problème se pose de
façon analogue avec la prostate.
Les risques de la prostate
sont exagérés
En effet, le cancer de la prostate est très largement
surmédiatisé, et déclenche des peurs que les chiffres ne justifient pas.
Cela provient du fait qu'une très importante
proportion des hommes en France, 16 %, apprendront au cours de leur vie qu'ils
ont le cancer de la prostate.
Mais si apprendre qu'on a un cancer ne fait jamais
plaisir, il faut savoir que le cancer de la prostate est très particulier.
En effet, nous avons tous, nous les hommes, dans notre
prostate (comme d'ailleurs partout dans notre corps), des cellules malades,
cancéreuses. Notre système immunitaire travaille constamment à éliminer ces
cellules, notamment par les cellules NK, « Natural Killer » (cellules
tueuses naturelles). Dans la plupart des cas, donc, ces cellules cancéreuses ne débouchent
jamais sur l'apparition d'une authentique tumeur.
Toutefois, avec l'âge, le nombre de cellules
cancéreuses augmente. Cela est vrai en particulier dans la prostate, ce qui
est, encore une fois, parfaitement naturel. A tel point qu'au delà de 90 ans,
les médecins considèrent que tous les hommes ont le cancer de la prostate ! Car
s'ils piquent dans la prostate pour récupérer des cellules et les analyser
(biopsie), ils ont en effet toutes les chances de tomber sur des cellules cancéreuses
!
Mais cette augmentation du nombre de cellules
cancéreuses dans la prostate se fait dans la plupart des cas très lentement. Si
lentement, même, que malgré les années, les dizaines d'années, et même
l'apparition d'une tumeur, l'évolution sera si lente que 80 % des hommes
touchés par le « cancer de la prostate » ne s'en apercevront pas et
mourront d'une autre cause !
Ce qui rappelle inévitablement la grande phrase du
Docteur Knock : « Tout homme en bonne santé est un malade qui
s'ignore ». Car en effet, cher lecteur, il y a de grandes chances pour que
vous aussi, même si vous vous sentez parfaitement bien, vous soyez touché par
une maladie à évolution lente qui vous tuerait à coup sûr, si vous viviez
suffisamment longtemps pour vous en apercevoir !
80 % des malades de la
prostate meurent d'une autre cause
Dans le cas du cancer de la prostate donc, ce sont
très exactement 82,25 % des « malades » à qui on aura diagnostiqué un
cancer de la prostate, et qui mourront d'une autre cause. Cela doit d'ailleurs nous alerter sur la notion
de « cause » dans la médecine moderne. Plus personne, aujourd'hui, ne
semble mourir naturellement. Il faut toujours que la médecine établisse une
« cause » : ainsi nous apprend-on que tel artiste est décédé à 97 ans
de telle ou telle « maladie ». Pour ma part, je considère que toute
personne qui meurt après 85 ans, meurt de cause naturelle.
Mais revenons au cancer de la prostate :
1) A l'origine de cette mobilisation aux Etats-Unis
contre le dépistage massif du cancer de la prostate par le dosage sanguin de
PSA, il y a la constatation que :la hausse du taux sanguin de PSA n'est pas
spécifique au cancer : alors que la majorité des médecins et des urologues
considèrent qu'un taux supérieur à 4 ng/ml est anormal, il faut savoir que 80 %
des hommes qui ont entre 4 et 10 ng/ml ont en fait un élargissement bénin de la
prostate, qui n'a rien à voir avec un cancer, et qu'un taux élevé est très
souvent lié à d'autres causes, une inflammation ou la prise de médicaments
(ibuprofène).
2) Réciproquement, un cancer de la prostate peut aussi
entraîner une baisse du taux sanguin de PSA.
3) Le test PSA est à peine plus efficace que de jouer
à pile ou face : il ne permet de diagnostiquer que 3,8 % des cancers, autrement
dit, il en manque 96, 2 % !
4) Lorsque le dosage PSA permet de détecter un cancer,
il n'a aucun moyen d'évaluer s'il s'agit d'une forme à évolution lente, peu
problématique surtout chez les hommes âgés, ou d'un type de cancer plus
agressif.
En 2009, une autre revue médicale prestigieuse, The New England
Journal of Medicine, a publié les résultats
des deux plus grandes études sur les dosages de PSA, l'une en Europe, l'autre
aux Etats-Unis. Les résultats de l'étude américaine montrent que, sur une
période de 7 à 10 ans, la « prévention » par dosage du PSA n'a
pas réduit le taux de mortalité des
hommes de 55 ans et plus.
L'étude européenne a montré une petite baisse du taux
de mortalité, mais également que 48 hommes sur 100 doivent être traités pour
sauver une vie. Cela signifie qu'il y en a 47 autres qui ont subi une
intervention chirurgicale qui n'était peut-être pas indispensable, mais qui,
selon toute probabilité, les rendront impuissants ou incontinents à vie !
Alors pourquoi fait-on encore des dosages de PSA ?
L'explication du Dr Ablin fait froid dans le dos : selon lui, « les
motivations financières ont déclenché un tsunami de dosages PSA » aux
Etats-Unis. Il ajoute que s'est développée « une industrie
incroyable » autour des problèmes de prostate. « Malheureusement,
nous ne pratiquons pas la médecine fondée sur des preuves scientifiques : nous
faisons des choses, puis nous rationalisons ensuite en disant que nous pensions
faire au mieux au moment où nous l'avons fait.. »
Sa conclusion : « La communauté médicale doit
ouvrir les yeux sur la réalité et stopper le recours abusif aux tests PSA. Cela
permettra d'économiser des milliards de dollars et de sauver des millions
d'hommes de traitements inutiles, aux effets délétères. »
Les dosages PSA sont
toutefois utiles dans certaines circonstances
D'après le Dr Ablin, les dosages sanguins de PSA n'ont aucun rôle à
jouer dans la prévention du cancer de
la prostate. Ces tests n'ont d'utilité que pour surveiller les personnes qui
ont été traitées pour un cancer de la prostate ou qui ont des antécédents
familiaux. Dans ces deux cas, une augmentation forte et rapide du PSA sanguin
peut signifier que le cancer est là, ou qu'il est de retour.
Les lecteurs attentifs aux questions de prostate
auront peut-être lu l'article du journal Le Monde sur cette controverse. Cet article parvient à des
conclusions exactement contraires aux miennes, et insiste donc sur la nécessité
de continuer les campagnes de dépistage pour prévenir le cancer de la prostate !
C'est pourquoi il m'a paru utile de faire profiter les
lecteurs de S&N de l'avis d'un spécialiste incontesté des problèmes de
surmédicalisation. J'ai nommé le Docteur Marc Girard, à qui je laisse
maintenant la parole :
Cancer de la
prostate : la grande erreur, par le Dr Marc Girard*
NB : l'article suivant a été entièrement rédigé par le Dr Marc Girard
« Selon un récent article du New York Times ("The Great Prostate Mistake", 10/03/2010),
le dosage des PSA en vue de détecter les cancers de la prostate a conduit à
"un désastre de santé publique".
Hormis dans des situations très limitées, ce dosage
n’a à peu près aucun intérêt et beaucoup d’inconvénients parfois graves, pour
ne point parler de son coût ruineux pour la collectivité (3 milliards de
dollars aux USA). La dénonciation est d’autant plus accablante qu’elle émane de
Richard J Ablin qui n’est autre que... le découvreur du test et qu’il n’a donc
aucun intérêt personnel à le qualifier de désastreux...
En soit, cette dénonciation présente déjà un immense
intérêt relativement au simple fait qu’apparemment 90% des médecins français
proposeraient un dépistage prostatique régulier - ce qui est assez fort eu
égard au fait que ledit test est ainsi présenté par son découvreur comme
essentiellement inutile et plutôt nuisible : indicateur, parmi d’autres,
de la rigueur toute scientifique déployée par nos confrères dans l’exercice de
leur métier. Eu égard, aussi, au fait que chez la majorité de gens, l’équation dépistage =
amélioration de la survie des cancers s’impose
comme une évidence alors qu’on en attend toujours la moindre démonstration.
Mais c’est aussi le compte rendu publié deux jours
après dans Le Monde (12/03/10) qui
mérite réflexion. Car une fois évoqués les principaux arguments d’Ablin,
l’article français bascule vers une étude européenne publiée en 2009 qui
montrerait "une diminution de plus de 30% du risque de mourir d’un cancer
de la prostate dans une population soumise à un dépistage systématique".
Cependant
- sauf erreur de lecture sur l’original, la diminution
évoquée par l’article n’est pas de "plus de 30%", mais 20% tout
court ;
- le même numéro du New England Journal of Medicine (26/03/09) publie simultanément une étude américaine
qui, elle, ne montre aucun bénéfice du dépistage : lorsque deux
publications sont à ce point contradictoires, la conduite à tenir n’est pas de
privilégier celle qui va dans le bon sens en ignorant l’autre, mais d’analyser
rigoureusement les mérites et les défauts des deux, afin d’examiner si l’une
est plus crédible que l’autre (en l’espèce - et pour des raisons méthodologiques
qui dépassent le présent commentaire -, il semble bien, d’ailleurs, que
l’étude américaine soit plus crédible que l’étude européenne [1]).
Mais outre ce biais patent, l’article du Monde poursuit sur un commentaire extrêmement
fallacieux : "La controverse renvoie donc, comme souvent en
matière de dépistage, à deux logiques diamétralement opposées. L’une,
individuelle : j’accrois mes chances de survie si le test permet de
découvrir un cancer. L’autre concerne une population entière : les bénéfices
collectifs justifient-ils les inconvénients et effets indésirables d’une
politique systématique (...) ?"
Cette façon très contestable de présenter les choses
comprend au moins deux assertions non moins contestables :
- il n’existe aucune preuve générale que la découverte
précoce d’un cancer en améliore les chances de survie : le contraire est
tout autant possible a priori et, dans le cas
de la prostate, de toute façon, tout le débat tient justement à l’absence de
telles preuves ;
- le raisonnement bénéfice individuel/collectif est
posé à l’envers : la recherche
clinique ne sachant pas opérer autrement que par statistiques, lorsqu’on arrive
à mettre en évidence le bénéfice d’un traitement, c’est d’une façon moyenne
globale (bénéfice collectif) et toute la question pratique est ensuite
d’essayer d’identifier les individus qui vont effectivement en tirer bénéfice,
sachant qu’il est généralement impossible de répondre précisément à cette
question. Mais à l’inverse, quand aucun bénéfice collectif n’a été démontré (ce
qui est bien le cas en l’espèce), il est généralement impossible de prouver le
moindre bénéfice individuel, dans la mesure où ; l’on peine à concevoir un mode
de preuve autre que statistique.
Même aussi biaisé en faveur d’un dépistage qui n’a
donné aucune preuve sérieuse de son intérêt, cet article ne suffira pas aux
zélateurs de la médicalisation et il s’en faudra de deux semaines seulement
pour que, sous la plume d’un éminent "professeur" d’urologie, Le Monde (27/03/10) publie cette fois un article de combat
rétrogradant à "l’idéologie" toute objection épidémiologiquement
fondée sur l’intérêt du dépistage de la prostate. On relèvera en passant que
dans l’ardeur de ce pieux combat, notre éminent "professeur" aura
juste oublié la déclaration des conflits d’intérêts dont l’art. L.4113-13 du
Code de la santé publique lui fait normalement obligation... On perdra d’autant
moins de temps à réfu ter cet article que c’est, de toute façon, la fonction de
l’Ordre des médecins de veiller à "l’honneur" et à "la
probité" de la profession...
La morale de cette histoire est multivalente.
· Une
procédure de "prévention" qui a réussi à recruter 90% des praticiens
français n’a jamais donné de preuve crédible de son intérêt. Elle coûte cher et
quasiment personne ne s’en soucie en période de déficits abyssaux.
· Déjà
induit en erreur par 90% du personnel médical, le citoyen aura du mal à trouver
dans la presse un minimum de contre-information fiable sur le sujet.
· Même
dans les médias les plus prestigieux, les journalistes ne semblent pas
maîtriser les concepts de base pour discuter raisonnablement des problèmes
posés par la médicalisation.
Nous parlerons un autre jour des mammographies...
Dr Marc Girard
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